Gigantismo e Agromegalia

A acromegalia é uma doença crônica que surge quando a hipófise, glândula de secreção interna, produz quantidades excessivas de hormônio do crescimento (GH). O nome acromegalia é reservado à produção excessiva de GH na vida adulta, quando as cartilagens de crescimento já se encontram fechadas, inativas. Quando o excesso de GH ocorre na infância ou na puberdade, antes do fechamento dessas cartilagens, a ação do GH provoca crescimento excessivo na estatura, e o quadro recebe o nome de gigantismo.

Funções do hormônio do crescimento

Produzido pela hipófise, o GH promove o crescimento de quase todas as células e tecidos do corpo humano. Ele age forçando a produção de fatores de crescimento intermediários, predominantemente liberados pelo fígado. Um deles, o IGF-1, simula as ações da insulina e atua em vários mecanismos bioquímicos envolvidos no crescimento e na multiplicação das células.

Causas

Acromegalia e gigantismo são causados pela produção exagerada de GH e de IGF-1. Em 98% dos casos, a produção excessiva está associada à presença de tumores benignos da hipófise: os adenomas. Os 2% restantes compreendem casos raríssimos de tumores malignos instalados na hipófise, de tumores que estimulam a hipófise a produzir GH ou de tumores produtores de GH localizados no pâncreas, pulmões ou em outros tecidos. Existem, ainda, alguns casos de formas familiares da doença.

Prevalência

A doença é rara. Calcula-se que ocorram 50 a 70 casos por milhão de pessoas. Mulheres e homens são acometidos na mesma proporção.

Sintomas

A acromegalia pode causar mudanças na aparência física, mas como a doença costuma evoluir no decorrer de vários anos, seus sinais podem ser confundidos com os do envelhecimento. Muitas vezes, o diagnóstico é feito casualmente por um médico que reconhece o aspecto físico do portador da doença num ambiente público ou quando se compara a fotografia atual do paciente com uma antiga.As características mais importantes da aparência física são: 1) mãos e pés crescem, os sapatos não servem mais, os anéis não entram nos dedos; 2) alargamento da região frontal e da testa; 3) o queixo fica proeminente, dando ao rosto um aspecto característico; 4) espaçamento entre os dentes e perda dentária; 5) aumento do volume do tórax, do nariz e dos genitais; 6) os lábios engrossam.Como GH e IGF-1 agem em todos os tecidos do corpo, a produção excessiva afeta múltiplas funções orgânicas, provocando as seguintes alterações:

- A pele se torna espessa, oleosa, propensa à acne, deformada pelo aparecimento de pregas . Os pacientes apresentam sudorese exagerada;

- Alterações respiratórias: obstrução de vias aéreas, aumento das dimensões da língua, dificuldade de respiração durante o sono e espessamento das cordas vocais que tornam a voz mais grave;

- Alterações cardiovasculares: aumento do volume do coração, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, arritmias, fadiga;

- Alterações gastrointestinais: aumento de volume do fígado, pâncreas e outros órgãos. Pode haver formação de pólipos intestinais;

- Alterações metabólicas/endócrinas: diabetes, intolerância a carboidratos, resistência à insulina, aumento dos níveis de colesterol e dos triglicérides, nódulos na tireóide, diminuição da libido, saída de leite pelos mamilos da mulher e alterações menstruais;

- Alterações músculo-esqueléticas: dores articulares, osteoartrite, formigamentos e alterações de sensibilidade da pele, síndrome do túnel do carpo, osteopenia (diminuição da massa óssea) e osteoporose.

- Alterações neurológicas: dor de cabeça persistente;

- Alterações oftálmicas: distúrbios visuais e redução do campo visual.

Diagnóstico

Quando a aparência física e o quadro clínico sugerem acromegalia, o diagnóstico pode ser confirmado por dois exames de sangue: as dosagens de GH e de IGF-1.Um único exame alterado de GH não permite fechar o diagnóstico, porque a hipófise libera esse hormônio de forma irregular, no decorrer do dia. Para obter dados mais confiáveis, os médicos fazem um tipo de exame de sangue no qual o GH é dosado depois da ingestão de uma solução açucarada. Os níveis de IGF-1 são bem mais constantes no decorrer do dia. Valores elevados quase sempre estão associados à acromegalia.Depois que o diagnóstico foi estabelecido, uma série de exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, etc.) é realizada para detectar a presença de tumores na hipófise ou em localizações mais raras.

Tratamento

Os objetivos do tratamento são:

- Reduzir as concentrações de GH e de IGF-1 para os níveis normais;

- Aliviar a pressão que tumores situados na hipófise possam exercem sobre o nervo óptico e áreas cerebrais vizinhas;

- Preservar as funções hipofisárias;

- Reverter ou melhorar os sinais e os sintomas da acromegalia.

As opções de tratamento incluem:

- Cirurgia

A cirurgia tem índices de cura de 80% a 90% nos casos em que os adenomas (tumores benignos de aspecto glandular) medem menos de 1 cm. Quando ultrapassam essa dimensão, os índices caem para menos de 50%.Quando a cirurgia é realizada com sucesso, a aparência facial e o inchaço dos tecidos começam a melhorar em poucos dias. Mesmo assim, os níveis hormonais podem não retornar ao normal e exigir tratamento complementar com medicamentos.A principal complicação cirúrgica é a lesão do tecido hipofisário adjacente, que pode exigir reposição hormonal para o resto da vida.

- Radioterapia

É consenso entre os especialistas que a radioterapia NÃO deve ser usada como primeira opção terapêutica, exceto quando os tumores não podem ser removidos cirurgicamente, quando a doença persiste depois da operação, quando o tratamento com medicamentos falha ou quando os pacientes recusam outras opções.Depois do tratamento radioterápico, a função hipofisária costuma declinar gradativamente. Depois de 10 anos, 70% dos casos necessitam de reposição hormonal prolongada.

- Tratamento clínico

Três tipos de medicamentos são empregados no tratamento da acromegalia:

1 – Agonistas dopaminérgicos: têm eficácia em apenas 10% dos casos. São usados preferencialmente quando os níveis de prolactina estão aumentados;

2 – Análogos da somatostatina: constituem o tratamento clínico de primeira linha, uma vez que 96% dos tumores que secretam GH apresentam em suas células receptores para um fator de crescimento celular conhecido como somastatina. Como as drogas deste grupo (lanreotida e octeotrida) ligam-se a esses receptores, são dotadas da propriedade de regular a produção de GH e o crescimento celular. Nos últimos 10 anos, a aplicação de octeotrida por via intramuscular tornou-se a forma de tratamento clínico da acromegalia mais prescrita e mais estudada. A administração de octeotrida além de reduzir os níveis de GH e de IGF-1, diminui os índices de mortalidade, a freqüência dos batimentos cardíacos, melhora a função dos ventrículos, a resistência à atividade física e faz regredirem os sinais e sintomas da acromegalia;

3 – Antagonistas do receptor de GH: são medicamentos úteis quando existir resistência aos análogos da somatostatina. Embora normalizem os níveis de IGF-1 em cerca de 95% dos casos, seu efeito sobre o crescimento dos tumores hipofisários é questionável.

Considerações finais

Pacientes portadores de acromegalia que evoluem sem tratamento apresentam mortalidade mais elevada. Quanto mais altos os níveis de GH e de IGF-1, maior a probabilidade de surgirem complicações e mais altas as taxas de mortalidade.O tempo de duração dos sintomas antes do diagnóstico, a duração da doença, a presença de diabetes, de doença cardiovascular e de hipertensão são fatores associados à mortalidade.Por essa razão, é muito importante conhecer as características da doença para identificá-la o mais cedo possível e iniciar o tratamento antes que surjam complicações irreversíveis.

Drauzio Varella